OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy  wypełnić  wyłącznie w białych  pustych polach, zgodnie z  instrukcjami  umieszonymi  przy poszczególnych  polach  lub  w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I.	Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta	     	
2. Rodzaj zadania publicznego	     	

II.	Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
     	

2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	     	

III.	Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego	     	

2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	     	Data zakończenia	     	
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
     	
4. Plan i harmonogram działań na rok  ………
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	

Lp.	

Nazwa działania	

Opis	

Grupa docelowa	
Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	
	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	
5.	Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	
     	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	

Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
     	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	
     	

V.	
Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego
w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy [PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1	     	     	     	     	     	     	     	
I.1.1.	Koszt 1	     	     	     	     	     	     	     	
I.1.2.	Koszt 2	     	     	     	     	     	     	     	
……	……	     	     	     	     	     	     	     	
I.2.	Działanie 2	     	     	     	     	     	     	     	
I.2.1.	Koszt 1	     	     	     	     	     	     	     	
I.2.2.	Koszt 2	     	     	     	     	     	     	     	
……	……	     	     	     	     	     	     	     	
I.3.	Działanie 3	     	     	     	     	     	     	     	
I.3.1.	Koszt 1	     	     	     	     	     	     	     	
I.3.2.	Koszt 2	     	     	     	     	     	     	     	
……	……	     	     	     	     	     	     	     	
Suma kosztów realizacji zadania	     	     	     	     	
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1	     	     	     	     	     	     	     	
II.2.	Koszt 2	     	     	     	     	     	     	     	
……	……	     	     	     	     	     	     	     	
Suma kosztów administracyjnych	     	     	     	     	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	     	     	     	     	

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	     	100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty	     	     	
3.	Wkład własny	     	     	
3.1.	Wkład własny finansowy	     	     	
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)	     	     	
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania	     	     	

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3	
1.	Oferent 1	     	     	     	     	
2.	Oferent 2	     	     	     	     	
3.	Oferent 3	     	     	     	     	
  	……	     	     	     	     	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	     	     	     	     	
VI.	Inne informacje
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.    Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

     	

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.................................................................	Data    ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)